层流手术室微生物(wù)控制方案探讨

由于随着手术室中微生物(wù)浓度的增高，而使得手术后的感染率随之增高，所以如何控制并降低手术室内微生物(wù)的浓度是降低感染率的关键问题。

微生物(wù)主要包括藻类、真菌、植物(wù)抱子、立克次氏體(tǐ)和病毒。细菌与真菌的粒径尺寸大约在0.2μm 以上，而常见的细菌却在0.5μm以上，而且一般多(duō)依附于其它物(wù)质之上，并依靠这些物(wù)质吸取营养及水分(fēn)以堆持生命。而这些微生物(wù)的繁殖将造成创口的感染。随着医學(xué)科(kē)學(xué)的发展，生物(wù)洁净病房扩展到各类护理(lǐ)室，如危重病人护理(lǐ)室(ICU)，心血管病人护理(lǐ)室(CCU)，早产儿护理(lǐ)室(NICU)，呼吸道疾病护理(lǐ)生(RRCU)，配制高卡路里输液(IVH)。在白血病房，由于白血病為(wèi)白细胞不成熟，导致对疾病缺乏抵抗力。而当前的化學(xué)疗法使患者几乎丧失对疾病的抵抗能(néng)力，因此，只有(yǒu)在无菌环境中治疗，才能(néng)有(yǒu)效地防止感染其他(tā)疾病。又(yòu)如烧伤病最常见的感染则主要来自脓杆菌和黄金色葡萄球菌感染. 并且局部菌量急剧增加并向邻近非烧伤组织侵入。因而降低手术室和病房的微生物(wù)浓度是使感染率下降的必要手段。

二、生物(wù)洁净室的标准

医院层流手术室，主要以控制空气中的生物(wù)粒子為(wèi)主。手术室采用(yòng)何种净化空调系统，关健取决于室内空气中微生物(wù)控制标准。引起切口感染的原因有(yǒu)三方面: l、直接接触感染，外科(kē)所有(yǒu)直接用(yòng)品的消毒工作即為(wèi)防止直接接触感染，对手术室内器具、用(yòng)品、墙面等的清扫、消毒是為(wèi)了防止间接感染。2、病人自身感染如血源性感染、病人自身的疾病，或者是病人身體(tǐ)内部的致病菌感染。3、空气污染: 空气中致病菌造成切口的污染感染. 空气中菌落浓度与感染率的关系并非線(xiàn)性关系，空气中浮游菌浓度在200CFU/m³(菌落形成单位) 时、污染微粒的总病菌中金黄色葡萄菌所占比例较大，容易引起败血症，而浮游菌浓200CFU/m³下降到20CFU/m³时，感染率可(kě)明显减低。当浮游菌浓度达到5CFU/m³时，感染率的下降则不明显了。而為(wèi)了降低菌落浓度到将使造价大大提高。 这样参照美、西欧、日本等國(guó)家的标准。兼顾我國(guó)的经济情况，并考虑到目前所具备的技术手段，将下列数据作為(wèi)我们以前的设计标准.

洁净级别             适用(yòng)范围                空气中浮游菌浓度（个/米³）

Ⅰ               高度洁净手术                   < 35

Ⅱ                 洁净手术                     < 180

Ⅲ                  一般手术                     < 350

Ⅳ                  小(xiǎo)手术                      < 500

离度洁净手术系指关节手术、心节置换、全身烧伤。洁净手术指脑外手术、脏器移植、眼外科(kē)及整形手术。一般手术指胸外科(kē)、泌尿外科(kē)、皮肤科(kē)等。小(xiǎo)手术指急诊、一般外科(kē)等。

三、為(wèi)达到不同沽净级别所采取的措施

為(wèi)达到不同洁净度的要求，需采用(yòng)不同的气流组织和换气次数。同时过滤器的组合也不同，人身物(wù)流的设计及建筑装饰等也有(yǒu)所區(qū)别。

1、适用(yòng)于不同洁净级别的气流组织

①平行流系统可(kě)将手术區(qū)浮游菌浓度控例在35个/m³以下。平行流系统分(fēn)為(wèi)垂直流和水平流两种方式。但由于无影灯、手术台、医护人员等阵碍物(wù)的存在，影响了手术區(qū)的气流流型。而评价一个手术室的气流流动状态的好坏，应主要以手术區(qū)主。在无影灯的影响下，手术灯下方的气流流型呈乱流，并且存在着相当严重的尘粒回流污染现象。无论是垂直水平流还是水平平行流，在手术區(qū)的平行流动状态已被严重破坏。垂直平行流洁净室中空气的浮游菌浓度比水平平行流洁净室低。但垂直平行流使处于悬浮状态的生物(wù)粒子沉降速度加快，垂直平行流洁净室每秒(miǎo)种的细菌沉降量比水平平行流洁净室高出50～200倍，这样增加了切口感染的危险。為(wèi)此，水平平行流洁净室的应用(yòng)越来越多(duō)。

② 高效乱流式净化空调系统，(高效三级过滤: 初+中+高) 当换气次教為(wèi)25～30次/时，手术區(qū)空气中含菌浓度可(kě)控例在180个/m³以下，乱流洁净室的送风方式有(yǒu)a高效过滤器经扩散板的顶送、下回方式；b、带有(yǒu)散流器的顶送、下回方式； c、侧送方式。

③ 两级中效净化系统（中效三级过滤：初+ 中+中），换气次数在10～15 次/时，可(kě)将室内菌浓控制在500～350个/m³以下。完全满足一般手术室的要求，而其设备投资比平行流系统

节省90%左右。

2、过滤器的选择和组配与洁净手术室中浮游菌落浓度的关系.

為(wèi)达到相应的洁净级别要求的浮游菌浓度， 需采用(yòng)不同的过滤器和换气次数，

我们对几个工程实例进行以下分(fēn)析: 如山(shān)东医學(xué)院二附院、高洁净手术室、室内面积36m³，净高3m，手术时医护人员7人，空气中浮游菌浓度要求< 35个/m³，循环风量占总送风的9 0%，采用(yòng)高效三级过滤(初+中+高) 净化系统。细菌过滤效率分(fēn)别為(wèi): 初级过滤器η₁=45%

(TL ―Z―17无纺布)；中效过滤器”η₂ = 96%(BCN―100无纺布) 高效过滤器η₃ = 99.99%

(D0P99)。室外大气浮游菌浓度取M= 2300个/m³室内人员发菌食G=1200个/min·人，室内體(tǐ)积V=36x3=108m〕，换气次数取135次。

N：室内浮游菌浓度       个/m³             m： 室内人员数      人。

V：室内體(tǐ)积              m³                          G：人员发菌量      个/min·人

M：室外大气浮游菌浓度   个/m³          n：换气次数         次/h

S：循环风占总风量的比例          η₁、η₂、η₃分(fēn)别為(wèi)初、中、高效过滤器的滤菌效率

如：山(shān)东医學(xué)院二附院洁净手术室，采用(yòng)高效三级过滤器(初+中+高) 循环风量占80%，初效过滤器效率45%，中效过滤器效率96%，高效过滤各效率99.99%，采用(yòng)标准手术室，当换气次数為(wèi)27次/h，人员為(wèi)7人，则N= 173个/m³< 18个/m³， 能(néng)够达到此洁净级别的要求。 而对于一般手术室的措施采用(yòng)中效三级过滤(初+中+中)， 循环风量占80%，采用(yòng)标准手术室，初效过滤器效率45%， 中效过滤器效率9 6%，人员為(wèi)7人，则N= 311个/m³ < 350 个/m³，故能(néng)满足要求。

从以上因素分(fēn)析，医務(wù)人员的数量和每个人员的发菌量决定了室内浮游菌的浓度，而对于不同类别的手术，其人员数量不同，而每个人员的发菌量与医務(wù)人员所着手术服装的面料型式有(yǒu)关。例如：当作大手术时，医務(wù)人员共8 人，其中包括主刀(dāo)医师一人，副手三人，麻醉师两人，器械人员一人，巡检人员1人。而当作一般手术时，则医務(wù)人员共计6人。这样為(wèi)达各洁净级别的室内菌落浓度，由于人员数量的不同而其换气次数则有(yǒu)所不同

。

以标准手术室為(wèi)例，手术室面积6 x 6 = 36 米³ ，體(tǐ)积108 米³，室外菌浓2300个/m³ ，人员发菌量1200个/min·人，Ⅰ级洁净室循环风盒90%，Ⅱ、Ⅲ级循环风量80%，Ⅰ级洁净室浮游菌浓度要求< 35 个/ 米³、Ⅱ 级< 180个/米³、Ⅲ级< 350个/米³。

对于采用(yòng)平行流气流组织的Ⅰ级洁净室， 当医护人员作8人手术和作4人手术时， 為(wèi)达到同样的浮游菌浓度，风量由17280米³/时减小(xiǎo)至8640米³/时， 可(kě)见，单从达到室内浮游菌浓度来看，当作不同手术时可(kě)采用(yòng)双风机系统或变风量系统节能(néng)节電(diàn)效果是明显的。但送风空气流速应首先满足能(néng)够把室内所产生的尘菌很(hěn)快地排出室外， 以免尘菌沉降在切口内。垂直层流时风速取0.3～ 0.4m/s為(wèi)宜， 水平层流為(wèi)0.4～0.5m/s為(wèi)宜。

3、人身物(wù)料净化流程

医務(wù)人员在进入无菌手术室前必须进行人身净化， 為(wèi)防止交叉感染， 必须制定合理(lǐ)的人员、物(wù)料出入線(xiàn)路， 典型的医护人员人身净化流程(Ⅰ级洁净室) 见下图。

四、设计实例介绍

洁净室的气流组织的作用(yòng)就是在洁净室内形成一定的洁净空气流动状态与分(fēn)布, 迅速有(yǒu)效地排除室内空气发生的污染, 从而使工作區(qū)获得所要求的空气含尘浓度。

不同的气流组织形式和换气量能(néng)够达到不同的洁净度, 其造价和运转费也各异。所以应根据手术室洁净度不同要求分(fēn)别采用(yòng)不同的气流组织型式。例山(shān)医大二附院病房楼工程, 根据建设单位要求,1#―14#手术室、血液病科(kē)Ⅰ级小(xiǎo)室的缓冲间等均為(wèi)净化房间。净化级别為(wèi)Ⅰ级、Ⅱ级在工程设计中, 根据不同的洁净要求采用(yòng)了不同的气流组织型式, 如下图

為(wèi)Ⅱ级洁净手术室气流组织型式介绍：

1、空气处理(lǐ)方式

本净化空调房间均采用(yòng)变风量空调各加新(xīn)风系统 （后变更為(wèi)洁净手术窒采用(yòng)WZK卫生型组合式空调机加新(xīn)风系统）。根据建筑型式及建筑平面布置, 為(wèi)了最大限度地缩小(xiǎo)净化系统.每台空调各為(wèi)一净化系统。这一小(xiǎo)型净化系统的优点是: 大大缩小(xiǎo)了风道尺寸、选用(yòng)设备體(tǐ)积小(xiǎo)、占用(yòng)空间小(xiǎo)(设在两个手术室之间的洗泡手间吊顶内)、使用(yòng)起来便于控制、避免了各手术室间病菌的交叉感染。

2、送、回风方式

系统送风采用(yòng)可(kě)拆卸式低阻力亚高效TKJ―484A送风过滤单元, 将过滤后的净化空气送入房间。该设备是由送风三通管道、TKJ 过滤器、散流罩等组成的单元體(tǐ), 在送风管道中间串联, 使1000 米³/小(xiǎo)时的送风量在受到6 毫米水柱的初阻力、20 毫米水柱的终阻力情况下得到亚高效过滤后, 经散流罩被送入房间。该过滤单元对直径0.5 微米以上的尘埃过滤效率(计数法)為(wèi)99%。系统的回风采用(yòng)TKJ―100(2000)回(新(xīn))风过滤单元, 该设备是由回(新(xīn)) 风管道、TKJ―484 过滤各, 过滤界外罩、进风格栅等组成的单元體(tǐ)和通风管道的回(新(xīn)) 风静压箱联接, 使摇回(新(xīn)) 风预先得到亚高效过滤后再进入通风系统. 这种在静压箱前设置新(xīn)回风过滤单元的做法能(néng)够起到提高洁净度, 廷長(cháng)送风口过滤器寿命, 从而减少更换频率的做法。

3、风量: Ⅱ级净化房间空调换气次数N> 20次/小(xiǎo)时, 新(xīn)风量均不小(xiǎo)于总风量15%, 且保证生内每人新(xīn)风食不少于30m³/h。

4 、洁净室的必要压差

5、本工程采用(yòng)卫生型组合式空调机的主要特点:

(l) 空调机箱體(tǐ)表面光清、少缝、平整、耐消毒剂腐蚀、漏风量小(xiǎo)、可(kě)清洗。

(2) 采用(yòng)不锈钢制作托水盘, 对托水盆的排水采取了气封加深水封二道专利密封措施,无论表冷器处于何种工况运行, 均可(kě)有(yǒu)效地避免排水管的臭气污染。

(3) 采用(yòng)了由美國(guó)OAK生产線(xiàn)生产的卫生型高效换热表冷器, 不易积灰、容易清洗, 具有(yǒu)一定的杀菌功能(néng)。

(4) 在空调机内设有(yǒu)國(guó)内先进的消毒装置, 每日定时对空调机的内部进行消毒, 并可(kě)消除异味。

(5) 采用(yòng)前向多(duō)具型DF系列离心通风机、高效率、低噪声、变转数、风机為(wèi)双进风、體(tǐ)积小(xiǎo)、风量大、调节方便。

(6) 為(wèi)防止水污染产生空气污染, 对加湿器的进水采取除菌处理(lǐ)。

(7) 可(kě)对温度、湿度、风量、压差、消毒及排气实沌程控运行、调节与报警。