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手术室工程-如何建设高标准医院洁净手术室

手术室工程手术室工程是指手术室，层流手术室，特别手术室，净化手术室工程，是医學(xué)技术与工程技术结合的产物(wù)是医學(xué)技术与工程技术结合的产物(wù)。随着医疗新(xīn)技术和新(xīn)的手术工具的不断涌现，带动了手术量的迅 猛上升。大部分(fēn)医院原有(yǒu)的老手术室在空间布局、设施标准、装备功能(néng)等方面已无法满足新(xīn)技术的应用(yòng)要求，同时人们对手术环境和手术质量也提出了更高的标准，新(xīn)建和改扩建的高标准洁净手术室已成為(wèi)医院发展建设中的重点之一。如何利用(yòng)新(xīn)技术和新(xīn)材料设计适合未来发展需求的高标准手术室，是现代医院所应考虑的问 题。

1手术室的要求

手术室是医院中无菌洁净要求最严格的地方之一，手术室的建设、布局、工作流程和管理(lǐ)都是围绕无菌要求设计的。

 手术室又(yòu)是医疗设备密集的科(kē)室，除手术床、无影灯外，麻醉机、监护、電(diàn)刀(dāo)以及自體(tǐ)血回收机、手术显微 镜、影像系统等已成為(wèi)手术常用(yòng)设备。随着技术的发展，新(xīn)的手术工具不断涌现，如各类软硬内窥镜下手术、导航设备、立體(tǐ)定位系统、手术机器人等微创手术辅助设备等，如此众多(duō)的设备拥挤在手术室内，对设备布局、安装、配電(diàn)及用(yòng)電(diàn)安全提出了更高的要求。

 另外，现在各家医院分(fēn)散建设的导管室、膀胱镜室等，有(yǒu)些也是参照手术室要求建立起来的准手术室。尤其是 开展介入治疗的导管室，基本上是严格按照手术室的规范管理(lǐ)和使用(yòng)，这些科(kē)室广义上说也是扩展的手术室。这些准手术室在老医院都是见缝插针式地建设，新(xīn)建医院应该综合考虑这些科(kē)室与常规手术室间的布局安排。

2手术室感染控制原则

 防止和降低手术感染是手术室建设最基本的要求，感染控制的方法有(yǒu)：(1)通过术前备皮和术中对非手术區(qū)域的无菌覆盖，减少患者自身感染；(2)对手术器具和物(wù)品的严格消毒或隔离，减少外源接触感染；(3)降低空气中的灰尘和微生物(wù)粒子，减少悬浮污染物(wù)的扩散感染；(4)使用(yòng)抗生素。这是一种补救措施，其靠药物(wù)去控制已发生的感染。

 我國(guó)目前普遍存在的问题是，只注重预防感染结果，而忽略了对感染的全过程控制。临床表现是依靠大量抗生素来减少术后感染率，而对手术无菌过程缺乏严格控制。

 為(wèi)减少抗生素的滥用(yòng)，必须提高手术室洁净水平，严格无菌操作和管理(lǐ)，加强对整个手术过程的控制，切断所有(yǒu)可(kě)能(néng)的污染途径(包括空气)，阻止细菌接触手术创口进入人體(tǐ)，这是当前医院感染控制建设的发展方向。

 3洁净手术室标准

 洁净手术室建设属于医院建筑和采暖通风技术专业领域，我國(guó)在此方面已经建立起许多(duō)國(guó)家标准和规范。比如：JCJ4988《综合医院建筑设计规范》，FL0106 YFB001-1995《军队医院洁净手术部建筑技术规范》，《洁净室施工及验收规范》等等。

最新(xīn)洁净手术室标准是建设部去年颁布实施的GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》(下简称《规范》)。新(xīn)的《规范》对洁净手术室的定义、组成、洁净等级、洁净方法、建筑设计、技术指标、施工和验收都进行了严格的规定和要求，对手术室的医用(yòng)气體(tǐ)、配電(diàn)、给排水和消防，甚至洁净手术室内的基本设施装备(如无影灯、手术床、观片灯、对讲電(diàn)话等)也都作了详细的规定。根据规范，按手术有(yǒu)菌或无菌的程度，手术间划分(fēn)成以下4类”(见表1)：

表1 手术间划分(fēn)的等级

等级  手术室名称    级别  适用(yòng)手术类型

Ⅰ 特别洁净手术室 100 关节置换、器官移植、心脏等外科(kē)手术

Ⅱ 标准洁净手术室 1000 胸、腹、骨、肝胆胰、整形等手术

Ⅲ 一般洁净手术室 10000 普通外科(kē)、妇产科(kē)等手术

Ⅳ 准洁净手术室    30万  肠穿孔、腹膜炎、结核性脓肿等手术

手术室洁净度级别基本上是按照美國(guó)宇航局分(fēn)类标准对无菌手术室进行分(fēn)类，例如100级层流手术室的标准為(wèi)每立方英尺空气中大于0.5lxm的尘粒数应小(xiǎo)于100个，或每升空气小(xiǎo)于3.5个，我國(guó)标准规定為(wèi)小(xiǎo)于3500个／立方米；1000级為(wèi)每立方英尺空气中大于0.5gm的尘粒数应小(xiǎo)于1 000个，或每立方米空气中应小(xiǎo)于35000个，依次类推。

 作為(wèi)生物(wù)洁净室，实际上是以细菌浓度来分(fēn)级，强调洁净度是减少细菌的必要保障条件。用(yòng)手术區(qū)沉降细菌浓度来表示，I级手术室手术區(qū)要求不大于0.2个／30rain，Ф90皿(5个／立方米)，相应Ⅱ级手术室為(wèi)0.75个／30rain，Ф90皿(25个／立方米)，m级手术室為(wèi)2个／30min，Ф90皿(75个／立方米)，Ⅳ级手术室為(wèi)5个／30rain，Ф90皿(175个／立方米)，有(yǒu)关定义和标准可(kě)参考《规范》。对于洁净手术室工程验收及检测方法和程序，《规范》中也作了明确和详细的要求。

 4手术室布局

 手术室平面布局原则使功能(néng)流程合理(lǐ)、洁污流線(xiàn)分(fēn)明(见图1)，以有(yǒu)利于减少交叉感染，有(yǒu)效地组织空气净化系统，经济地满足洁净质量。根据國(guó)外手术室的成功范例及《规范》的要求，手术室应按照3區(qū)2通道的原则布局(即手术區(qū)，辅助區(qū)，其它用(yòng)房區(qū)，洁净走道和准洁净走道)，术前术后人员及无菌物(wù)品从清洁走道通过，术后污物(wù)从污物(wù)通道通过，这样清污分(fēn)离可(kě)使手术后的污物(wù)及时得到处理(lǐ)，从根本上减少交叉污染的可(kě)能(néng)性。

合理(lǐ)安排人流和物(wù)流，使流線(xiàn)短捷，方便医护人员的活动。这样才能(néng)提高效率，有(yǒu)效防止交叉感染。建筑布局要简洁，人流和物(wù)流不能(néng)搞得过于繁琐、复杂。否则工作人员会弃之不用(yòng)，如自由走动，更易造成污染。

5手术室的无菌设计

手术室无菌设计涉及建筑和装饰各个方面，如室内装修要求，灭菌方法，设施的自动控制等。但关键的是手术室内空气净化处理(lǐ)，医院手术环境必须采用(yòng)空气洁净技术，任何普通空调器都不得直接用(yòng)于手术室。

《规范》对不同级别手术室净化空调系统的技术要求、洁净间的气流组织以及空调设备和部件材料的技术选择都作了详尽的说明。

洁净手术室的建设和使用(yòng)是非常昂贵的，每简洁净手术室都要采用(yòng)独立设置的净化空调机组，净化系统至少设有(yǒu)三级空气过滤，天花(huā)板集中送风满布率大于0.75，换气次数20~36次/小(xiǎo)时，对100级层流手术室工作面平均风速要达到(0.25-0.35)m／s，最小(xiǎo)新(xīn)风量60m3／h• 人，以及噪声、压力、温度和湿度的要求等等，这一切全都依赖巨大的電(diàn)力消耗来支撑。洁净程度越高，其建造成本、运行费用(yòng)和能(néng)耗也越多(duō)。因此，洁净手术室的建设要充分(fēn)考虑到运行经济性和临床有(yǒu)效性，是否需要建设高洁净度的控制空间，如单向层流洁净手术室要全面慎重地进行论证。

应当认识到，引发感染的途径多(duō)种多(duō)样，主要是接触途径，并非空气途径。空气净化措施只对预防患者感染具有(yǒu) 潜在优势，并不能(néng)保证患者绝对不受感染。往往區(qū)域无菌程度越高、管理(lǐ)越严的手术室，病人通过直接接触感染或医生无菌操作不当而引起感染的可(kě)能(néng)性越大。因此加强综合无菌控制和管理(lǐ)，制定全过程、全方位的保障措施，也是无菌手术室建设的重要工作。

6可(kě)维修原则

高级洁净手术室在应用(yòng)中，不可(kě)避免地面临设施维护及升级，医疗设备安装等各种施工工程，如何对施工手术室 进行有(yǒu)效隔离，从而不影响其他(tā)房间工作，也是手术部门设计必须考虑的问题。老式设计的手术室只要有(yǒu)一间手术室需要施工，就破坏了整个无菌系统，造成整个手术部门都不能(néng)开展工作。众所周知，医院的手术室工作安排非常满，很(hěn)难安排整段时间进行维护性施工。我们曾有(yǒu)过这样的经历，為(wèi)在一间洁净手术室内悬挂1台大屏幕监视器，因需要破坏密封吊顶安装吊架，一个简单工程前后历经3周，实际工作时间不到1天。 因此，如何从设计上保证今后使用(yòng)中的可(kě)维修性也是手术室设计是否成功的重要因素，新(xīn)洁净手术室的建设应尽量采用(yòng)新(xīn)型墙體(tǐ)和装饰建材，既减少墙體(tǐ)占用(yòng)面积，又(yòu)便于风道和各种水、電(diàn)、气管路以及放射防护的安装与施工，今后维护和修理(lǐ)也可(kě)减少施工粉尘和垃圾，提高工作效率，降低对临床工作的干扰和影响。

根据國(guó)内外成功手术室建设经验，设置手术室技术夹层是非常有(yǒu)效和必要的。虽然此会占据一个楼层的建筑面 积，但对于安装布置众多(duō)送、回风管道和各种水、气、電(diàn)及通讯管線(xiàn)非常有(yǒu)利，同时也便于安置各级洁净间独立或共用(yòng)的设备机组，在手术层面不用(yòng)预留相当面积的机房等，提高手术室面积使用(yòng)效率，缩短流線(xiàn)長(cháng)度。其减少手术室吊顶内施工的复杂性，大部分(fēn)设备维护工作可(kě)以在夹层中进行，从而减少对手术室工作的影响。

7手术室内医疗设备

随医疗技术的发展，手术中使用(yòng)的医疗设备越来越多(duō)，特别是像心脏、颅脑、器官移植等大型手术，不但对无菌 环境要求高，手术中使用(yòng)设备也非常多(duō)，除電(diàn)动手术床、无影灯等基本装备外，電(diàn)刀(dāo)、麻醉、监护系统、手术显微镜、體(tǐ)外循环系统、除颤器、血液检查分(fēn)析系统、输液装置、自體(tǐ)血回收设备、X線(xiàn)影像设备，以及摄像教學(xué)系统，信息系统等等，都要在手术间内同时工作。

合理(lǐ)布置设备并分(fēn)配電(diàn)源是设备安全应用(yòng)的基础。我國(guó)目前大多(duō)数手术室设备都是安置在各种推車(chē)上，工作时这 些设备围绕着手术台，仅机器電(diàn)源線(xiàn)就会铺满一地。随着医疗新(xīn)技术新(xīn)业務(wù)的开展，各种新(xīn)仪器还会不断增加，仅以手术切割工具為(wèi)例，从普通手术刀(dāo)发展到高频電(diàn)刀(dāo)，再到氩气電(diàn)刀(dāo)、高频等离子手术刀(dāo)、激光手术刀(dāo)、超声手术刀(dāo)、高压喷水手术刀(dāo)，还有(yǒu)冷冻手术刀(dāo)和高温手术刀(dāo)等等，各种手术工具都具有(yǒu)独特功能(néng)和作用(yòng)，并 且新(xīn)工具的应用(yòng)并不能(néng)替代和淘汰原有(yǒu)工具。所以新(xīn)建手术室应该考虑把一些常用(yòng)的设备悬挂安装，以减少手术室地面的混乱。

设备悬挂安装我们过去很(hěn)少考虑，主要是嫌安装麻烦，需要进行手术室内土木(mù)施工。这是因為(wèi)手术室在建设时没有(yǒu)考虑到悬挂安装设备的需求，因而没有(yǒu)设计必要的安装结构和设施。如果考虑到这些，手术室的天花(huā)板每隔65cm左右设一条高强度型钢，型钢下面朝室内方向露出一条宽lcm的槽用(yòng)于手术室内设备的安装，2个侧翼用(yòng)于安装吊顶，型钢满布天花(huā)板，如图2所示(开槽不使用(yòng)的地方查以用(yòng)PVC扣板或胶带封上)。

有(yǒu)了刚性天花(huā)板，任何设备的悬挂安装就变得比较容易，我们可(kě)以很(hěn)方便地安装滑轨，设备安装在滑車(chē)上，用(yòng)时 拉过来，不用(yòng)时推开，電(diàn)气線(xiàn)路走天花(huā)板上，不用(yòng)在地面上拖来拖去。像常用(yòng)的手术電(diàn)刀(dāo)、监护设备、手术显微镜、医疗气體(tǐ)和電(diàn)源等都可(kě)以考虑悬挂安装，减少手术室地面管線(xiàn)，以方便一些移动设备如X線(xiàn)机的进出和摆位。

 刚性大花(huā)板的施工可(kě)能(néng)稍贵些，但与洁净手术室整體(tǐ)造价相比并不算奢侈，目前可(kě)能(néng)比较困难的是异型型钢的供应问题，在此希望我國(guó)冶金工业界能(néng)够尽快开发出满足悬挂安装需要的型钢来。

 8手术室内设备供電(diàn)系统

 手术室内仪器使用(yòng)隔离電(diàn)源已是公认的标准，隔离電(diàn)源应具有(yǒu)安全监测和报警装置。问题是随着室内设备的增多(duō)，電(diàn)源消耗也变大，特别是大功率设备如一些激光器、X線(xiàn) 机等对電(diàn)源提出了更高的要求，连接在同一電(diàn)源上的用(yòng)電(diàn)设备之间的干扰必须认真考虑，每间手术室由一个隔离变压器供電(diàn)已不能(néng)满足今后的应用(yòng)要求，应该把大功率设备供電(diàn)与其它设备供電(diàn)分(fēn)开，使用(yòng)独立的隔离变压器，手术室内的電(diàn)源插座也应有(yǒu)明显的區(qū)分(fēn)标志(zhì)来表示不同的供電(diàn)单元。

 由于个别大功率设备使用(yòng)三相電(diàn)源，可(kě)以考虑在手术室内或者在走廊相应位置预留一些三相電(diàn)源接線(xiàn)箱，功率20kW以上，以备以后应用(yòng)需要。否则，在洁净手术區(qū)域内很(hěn)难找到大功率電(diàn)源，将影响一些业務(wù)的开展。

 实际应用(yòng)中常见的一个问题是，所有(yǒu)手术室室内電(diàn)源都使用(yòng)我國(guó)标准的扁三插单相插座，而进口设备大都配备 欧式插头。新(xīn)机器到货后，要么换插头，要么配接線(xiàn)板，这都会降低電(diàn)源连接的安全性。我國(guó)已经成為(wèi)世界重要的医疗器械产销市场，我们也应该建立自己的技术标准，凡进口医疗電(diàn)器产品，其電(diàn)源接線(xiàn)必须符合我國(guó)的规范和要求。其产品在中國(guó)注册，符合我國(guó)的國(guó)家标准应该是市场准入条件之一，望有(yǒu)关部门能(néng)够重视此问 题。

 9手术室信息系统、PACS等

 目前医學(xué)影像技术的发展非常迅速，各类三维成像技术為(wèi)手术计划的制定和手术过程引导提供了丰富的工具。可(kě)以想象在不遠(yuǎn)的将来，现在常规的X光、CT机或MRI静态的影像已无法满足医生的需要，因為(wèi)他(tā)们要看动态的可(kě)转动的三维立體(tǐ)影像，因此在手术室配置三维影像工作站将是迟早的事。现在已经进入临床的立體(tǐ)定向装置和手术导航系统都要求医院提供患者的三维CT或MRI影像。因此，从发展角度看，手术室必然是医院PACS系统的最重要用(yòng)户。无论医院现在是否建立了PACS系统，新(xīn)建手术室一定不要忽略计算机网络的建设，每间手术室都要预留网络接口。

 另外，随着介入人體(tǐ)的工具和人工植入物(wù)使用(yòng)的增多(duō)，术中进行X光检查的需求也不断增加，比较大的手术部门将配备多(duō)台术中透视用(yòng)数字化移动式C臂X線(xiàn)机。C臂X線(xiàn)系统可(kě)立即获得实时影像，并可(kě)进行任意角度摄影，工作效率高，对于只需要临时拍片的患者，由于C臂X線(xiàn)系统工作时占地面积大，在手术环境中不方便推来推去，仍需要由相对小(xiǎo)巧的移动拍片机完成。

术中照相大多(duō)数医院目前仍然通过放射科(kē)进行床旁照相的方式解决，其工作流程慢，效率低。随着CR和DR技术应用(yòng)的普及，為(wèi)大型手术部门专门配备移动照相设备和CR或便携式子板DR系统已成為(wèi)可(kě)能(néng)。如果术中照相应用(yòng)本地CR／DR系统，拍照完后立即可(kě)获得图像，大大提高工作效率，缩短手术时间。

10手术室数字化控制

除医疗仪器外，洁净手术室自身就是1台依靠電(diàn)力运 行复杂机電(diàn)设备，仅空调系统就要监测和控制每间手术室的温度、湿度、压力、通风量、新(xīn)风量等参数，并要维持不同洁净區(qū)域的压差。洁净手术室要严格控制人员流动，因此有(yǒu)必要建立完善的内部通讯系统，甚至可(kě)以考虑安装全视野的電(diàn)视监视系统，对每个手术室进行全方位监控。从手术示范教學(xué)和会诊需要出发，在无影灯 上配置手术摄像机(或者主刀(dāo)医生佩带眼镜式或头灯式摄像机)，对于新(xīn)建手术室应该是必备的设备(可(kě)根据需要现装，但必须预埋線(xiàn)路)。所有(yǒu)这些信息都需要进行集中控制和显示，因此在现代手术室出现1个拥有(yǒu)一面電(diàn)视墙和一排控制電(diàn)脑的中心控制室(或护士站)是技术发展的需要和必然趋势。该控制中心可(kě)对空调、灯光、影像、手术信息等进行集中控制和管理(lǐ)。另外，手术室综合信息管理(lǐ)也面临手术安排，人员排班，器材的消毒、储备和消耗管理(lǐ)，以及每台手术的全过程记录管理(lǐ)(时间、人员、麻醉、药品和器材消耗、手术信息发布)等，这一系列复杂的过程也要进行计算机管理(lǐ)，并要纳入医院信息系统(HIS)中。这一切都对手术室人员素质和人员组成提出新(xīn)的要求。

11手术室环境管理(lǐ)

有(yǒu)了高标准的硬件设施，还必须有(yǒu)完善的管理(lǐ)措施才能(néng)达到预期的控制目标。做好手术室环境管理(lǐ)应包括以下几点：(1)健全管理(lǐ)组织，责任到人；(2)严格人流、物(wù)流管理(lǐ)；(3)强化手术室的卫生清洁和消毒；(4)净化设备工作程序管理(lǐ)等。

任何环节的错误都将破坏手术室整个无菌环境，其不但不会降低感染，而且会增加室内污染。从此角度讲，管理(lǐ)要重于建设，没有(yǒu)严格地管理(lǐ)，建设多(duō)么高标准的手术室都不会达到降低感染的效果。

除了限制性管理(lǐ)措施外，手术室的人性化设计(手术室色彩和灯光设计、环境背景音乐、病人关怀措施等)能(néng)够活跃手术室气氛，降低手术患者紧张的心理(lǐ)情绪，并使手术医护人员在放松的环境中工作对提高手术工作效率也大有(yǒu)帮助。

 总之，手术室建设涉及众多(duō)學(xué)科(kē)的发展，关系到医院的方方面面。在我们决定建设高标准手术室时，首先要明确我们花(huā)钱要达到的目的。有(yǒu)了明确的目标，才能(néng)进行方案设计、投资、监测和管理(lǐ)等方面的工作，使建设的高标准手术室真正為(wèi)提高医院医疗水平做贡献。