基于污染控制思路的洁净手术室布局

洁净手术室的布局模式各种各样, 各國(guó)推荐的或惯用(yòng)的模式也不相同,没有(yǒu)统一的格式, 只要洁净手术室的内部平面和通道形式符合功能(néng)流程短捷和洁污分(fēn)明的原则, 都是可(kě)行的。本文(wén)只是企图从手术部污染控制的思路出发, 评价各种洁净手术室的平面布局。建议应该根据我國(guó)國(guó)情和具體(tǐ)工程的实际情况合理(lǐ)确定, 而不必盲目套用(yòng)某种布局模式。

关键词  洁净技术  洁净手术室  建筑与平面布局

1  引言

近代医院建筑的沿革, 表明了污染控制思路进步对医院手术部发展起着重大的促进作用(yòng)。洁净手术室是一个相对独立的洁净医疗區(qū), 它是由不同等级的洁净手术室及為(wèi)手术室服務(wù)的辅助用(yòng)房组成。它是医院中交叉感染风险最大的一个部门。对洁净手术室的建设而言, 应该将工程學(xué)与卫生學(xué)控制措施有(yǒu)效地结合起来, 形成一种多(duō)學(xué)科(kē)的有(yǒu)效控制细菌浓度的综合措施, 实现以较少的投人, 获得更佳的手术區(qū)控制效果。实践证明先进的控制思路和合理(lǐ)的人、物(wù)流程安排, 能(néng)够在有(yǒu)效控制交叉感染风险的前提下, 简化建筑布局和空调系统的布置, 降低造价和运行费用(yòng), 并使各种管理(lǐ)措施更易于执行。

如今洁净手术室作為(wèi)一个控制整體(tǐ)的“ 综合保障體(tǐ)系” 的控制思路已被人们所接受。作為(wèi)建筑规划应在洁净手术室的内部平面和通道形式布局上,

符合功能(néng)流程短捷和洁污分(fēn)明的原则。具體(tǐ)来说,应根据这种控制思路, 在手术部内根据功能(néng)要求进行明确的洁净与污染分(fēn)區(qū)。合理(lǐ)规划人和物(wù), 清洁和污染的流線(xiàn)。在运行中避免洁、污流線(xiàn)交叉。这是手术部综合保障體(tǐ)系控制中非常重要的一环。

根据各医院不同的建筑布局和管理(lǐ)制度, 手术部的组成略有(yǒu)不同。但基本组成如下:

(l) 卫生通过區(qū): 进人手术室的医生、护士或参观者换鞋、更衣、浴厕的部位。

(2) 手术核心區(qū): 包括各种等级的手术室和直接為(wèi)它服務(wù)的辅助用(yòng)房。如手术室前室, 刷手间,预麻室, 恢复室, 无菌敷料储存室, 器械存放间,准备室, 护士站等。

(3) 器材供应區(qū): 手术室的器材( 器械、敷料等) 处理(lǐ)部位及供应路線(xiàn), 器材可(kě)由中心材料供应室负责供应, 也可(kě)在手术部内自行清洗、消毒所用(yòng)的器械和敷料。

(4) 其他(tā)医務(wù)區(qū): 医护办公室、值班室、会议室, 麻醉办公室、石膏室, 家属等候处, 内窥镜检查室、冰冻切片室、暗室、污物(wù)存放处、换車(chē)处或推車(chē)存放处等, 还有(yǒu)净化空调设备、医用(yòng)气體(tǐ)和配電(diàn)用(yòng)房。

(5) 教學(xué)用(yòng)房區(qū): 教學(xué)观摩室或示教室, 為(wèi)医學(xué)院學(xué)生教學(xué)或医生进修用(yòng)。

手术室洁净度级别取决于手术类型或手术切口类别, 通常外科(kē)手术分(fēn)為(wèi)以下三种:

(l) 无菌手术: 要求全过程均在无菌状态下进行, 也叫一类切口。

(2) 污染手术: 胃、肠、阑尾等部位手术, 在手术过程中的某个阶段, 有(yǒu)被污染的可(kě)能(néng), 也叫二类切口手术。

(3) 感染手术: 手术部位已有(yǒu)感染形成, 也叫有(yǒu)菌手术。

手术室洁净度级别共分(fēn)四级。无菌手术要在Ⅰ、Ⅱ级于，术室内进行，污染手术最好放在Ⅲ、Ⅳ级手术室内，T至Ⅳ级手术室集中布置在洁净區(qū)内。感染于术室根据医疗需要单独设置。如有(yǒu)必要，应设计成负压隔离室。

手术室数量、大小(xiǎo)及空气洁净度的级别，可(kě)以依据医院的性质、规模、等级、财力来决定。由于Ⅰ级洁净手术室造价高，运行费用(yòng)大，应该严格控制，慎重采用(yòng)。对于综合医院，确实需建造Ⅰ级洁净手术室时，Ⅰ级洁净手术室数量不应超过洁净手术室总数的15%。对于专科(kē)医院，Ⅰ级洁净手术室也应控制建设数量。随着医疗器械的发展洁净手术室面积有(yǒu)扩大的趋势。按我國(guó)医院规模，洁净手术室推荐的最小(xiǎo)净面积见表l：

2 洁净手术室的布局基本要求

按照医院总體(tǐ)要求, 洁净手术室应自成一體(tǐ),宜与其有(yǒu)密切关系的外科(kē)护理(lǐ)单元临近, 与有(yǒu)关的放射科(kē)、病理(lǐ)科(kē)、消毒供应室、血库等路径短捷。手术部应分(fēn)為(wèi)洁净區(qū)和非洁净區(qū)。手术室和直接為(wèi)手术室服務(wù)的功能(néng)用(yòng)房设置在洁净區(qū)内。特殊辅助用(yòng)房的级别应根据需要确定。走廊的等级不应高于与其相通的洁净室。从手术部污染控制的思路出发,洁净手术室首先应有(yǒu)如下的基本建筑对策:

2.1 维持洁净手术室内正压的建筑对策, 主要有(yǒu)以下两个方面:

2.1.1 保持洁净手术室的气密性, 围护结构严密少缝, 手术室的结构对外围走廊等周围區(qū)域必须能(néng)够维持正压。手术部不应穿越抗震缝、伸缩缝等。

2.1.2 建筑设施的设置能(néng)使人、物(wù)流通过洁净手术室内外或者部内不同洁净度區(qū)域时, 保持手术部内梯度正压分(fēn)布不变, 维持空气流向必须从洁净度较高區(qū)域流向较低區(qū)域。通常的设施是在洁净區(qū)和非洁净區(qū)之间应该设有(yǒu)气闸、缓冲室或传递窗。缓冲室应有(yǒu)洁净度级别, 并与洁净度高的一侧同级,但不高过1000级。缓冲室體(tǐ)积不应小(xiǎo)于10m³。

為(wèi)此在患者、医护人员、器材等由其他(tā)医疗區(qū)进入手术部处, 应该:

① 在患者出人之路, 确保经过换車(chē)处的缓冲带,在患者通道上不得设空气吹淋室。

② 医护人员出人之路, 确保经由更衣室的缓冲带。

③ 人、物(wù)用(yòng)電(diàn)梯不应设在洁净區(qū)。如只能(néng)设在洁净區(qū)内, 出口处必须设缓冲室。由于在電(diàn)梯运行时井内的空气会在压力作用(yòng)下流人室内, 希望在缓冲室设有(yǒu)排气装置。

④ 在器材出入洁净度不同的區(qū)域时, 设置旁通室或传递窗等。

⑤ 國(guó)外常在I 级洁净手术室的出人口设置前室,作為(wèi)缓冲带。

2.2 洁净手术室维修的建筑对策

手术部内的空调等机房的维护保养線(xiàn)路, 建筑设计应能(néng)确保从洁净區(qū)外部进行维护保养。通常将空调机房设置于临近手术部门的外部, 或是手术部门的正上层或正下层。

如对原有(yǒu)设施进行改造时, 如要把空气自净机器设置于室内, 建筑结构必须能(néng)在进行维护保养时维持洁净, 不污染室内, 或是考虑其它设置方法。手术室内设施的检修门开向走廊或其它區(qū)域,维修时尽量不进人室内。

3 洁净手术室的布局与评价

洁净手术室的布局是污染控制思路的體(tǐ)现。由于控制思路不同, 强调的控制重点不同, 使得人、物(wù)流線(xiàn)和洁、污流線(xiàn)布置不同。洁净手术室的布局模式各种各样, 各國(guó)推荐的或惯用(yòng)的模式也不尽相同。有(yǒu)的文(wén)献单纯从建筑角度出发归纳出众多(duō)的布局模式, 使人难以理(lǐ)解各种布局的真正内涵。本文(wén)只是企图以“ 控制重点” 划分(fēn)出如下四种手术部的平面布局, 从手术部污染控制的思路出发进行评价:

3.1单走廊型（见图1）— 强调的是人、物(wù)流線(xiàn)的简便和短捷

由于这种布局的简洁、便利流線(xiàn), 医护人员乐于接受, 易于遵循, 这种污染控制的思路认為(wèi)这些是控制有(yǒu)效性的最重要保障因素。

3.1.1 旧式单走廊: 它起源于英國(guó)。我國(guó)老的手术部基本上都是这种布局。它的中间是一条清洁走廊, 两侧布置手术室和辅助用(yòng)房。

无菌物(wù)品( 手术器械、敷料等)、医护人员和病人都从这条走廊通过。同样术后污物(wù)也经过这条走廊由污物(wù)间出口出去。此种型式的最大问题是洁净与污染流線(xiàn)没有(yǒu)明确的區(qū)分(fēn)。洁污人流和物(wù)流在同一个通道, 在空间中难以划分(fēn)洁污流線(xiàn), 只能(néng)依靠时间差来區(qū)分(fēn)。这样就提高了对员工的素质和技能(néng)的要求, 必须靠严格管理(lǐ)来控制交叉污染。此种型式如果将使用(yòng)过的器材等物(wù)品实施包装处理(lǐ)后( 國(guó)外手术后的污物(wù)装人容器或封闭小(xiǎo)車(chē), 國(guó)内常采用(yòng)打包) 运出的话, 污染控制还是可(kě)行的。单走廊系统, 由于无法有(yǒu)效降低交叉感染的风险, 目前已逐渐被淘汰, 在國(guó)外新(xīn)设计的医院建筑已不再采用(yòng)这种布局了。

3.1.2 新(xīn)式单走廊: 单走廊的优点是能(néng)够有(yǒu)效地利用(yòng)面积, 人流和物(wù)流的路線(xiàn)最短, 最符合人们行走习惯, 很(hěn)受医护人员欢迎。為(wèi)了解决洁污分(fēn)流的问题, 欧洲近年来开发出带前室的手术单元( 见图2) 的新(xīn)式单走廊设计概念。其思路是将一个大的控制區(qū)域划分(fēn)成若干个小(xiǎo)的控制區(qū)域, 弱化了单走廊的洁、污分(fēn)流的功能(néng), 更便于污染控制。每个手术室一般带三个前室, 形成一个单元。三个前室分(fēn)别為(wèi)洗手间、麻醉引导间和供应准备间(或污物(wù)处理(lǐ)间, 这取决于平面布局)。单元之间用(yòng)一个大的清洁走廊把它们连接起来, 医护人员、患者、无菌品、以及用(yòng)后器材均从一个走廊出人。但是有(yǒu)了手术单元, 过去手术医生习惯在手术室内穿无菌衣,在无菌衣打开和穿着过程散发出大量尘埃和纤维。现在可(kě)在洁净的洗手间内刷手后更衣。术后污物(wù)可(kě)以在污物(wù)处理(lǐ)间就地处理(lǐ)。患者能(néng)够在安静的在麻醉引导间内而不是手术室内进行麻醉引导, 免受手术环境刺激。这样不仅充分(fēn)发挥手术单元功能(néng), 而且也简化了洁、污分(fēn)流的问题。

3. 1 . 1 旧式单走廊: 它起源于英國(guó)。我國(guó)老的手术部基本上都是这种布局。它的中间是一条清洁走廊, 两侧布置手术室和辅助用(yòng)房。

无菌物(wù)品( 手术器械、敷料等)、医护人员和病人都从这条走廊通过。同样术后污物(wù)也经过这条走廊由污物(wù)间出口出去。此种型式的最大问题是洁净与污染流線(xiàn)没有(yǒu)明确的區(qū)分(fēn)。洁污人流和物(wù)流在同一个通道, 在空间中难以划分(fēn)洁污流線(xiàn), 只能(néng)依靠时间差来區(qū)分(fēn)。这样就提高了对员工的素质和技能(néng)的要求, 必须靠严格管理(lǐ)来控制交叉污染。此种型式如果将使用(yòng)过的器材等物(wù)品实施包装处理(lǐ)后( 國(guó)外手术后的污物(wù)装人容器或封闭小(xiǎo)車(chē), 國(guó)内常采用(yòng)打包) 运出的话, 污染控制还是可(kě)行的。单走廊系统, 由于无法有(yǒu)效降低交叉感染的风险, 目前已逐渐被淘汰, 在國(guó)外新(xīn)设计的医院建筑已不再采用(yòng)这种布局了。

3. 1 .2 新(xīn)式单走廊: 单走廊的优点是能(néng)够有(yǒu)效地利用(yòng)面积, 人流和物(wù)流的路線(xiàn)最短, 最符合人们行走习惯, 很(hěn)受医护人员欢迎。為(wèi)了解决洁污分(fēn)流的问题, 欧洲近年来开发出带前室的手术单元( 见图2) 的新(xīn)式单走廊设计概念。其思路是将一个大的控制區(qū)域划分(fēn)成若干个小(xiǎo)的控制區(qū)域, 弱化了单走廊的洁、污分(fēn)流的功能(néng), 更便于污染控制。每个手术室一般带三个前室, 形成一个单元。三个前室分(fēn)别為(wèi)洗手间、麻醉引导间和供应准备间(或污物(wù)处理(lǐ)间, 这取决于平面布局)。单元之间用(yòng)一个大的清洁走廊把它们连接起来, 医护人员、患者、无菌物(wù)品、以及用(yòng)后器材均从一个走廊出人。但是有(yǒu)了手术单元, 过去手术医生习惯在手术室内穿无菌衣,在无菌衣打开和穿着过程散发出大量尘埃和纤维。现在可(kě)在洁净的洗手间内刷手后更衣。术后污物(wù)可(kě)以在污物(wù)处理(lǐ)间就地处理(lǐ)。患者能(néng)够在安静的在麻醉引导间内而不是手术室内进行麻醉引导, 免受手术环境刺激。这样不仅充分(fēn)发挥手术单元功能(néng), 而且也简化了洁、污分(fēn)流的问题。

3.2 无菌供应廊型( 见图3) — 强调的是术前无菌物(wù)品流線(xiàn)

术前无菌物(wù)品(器械和敷料) 流線(xiàn)是最洁净的,认為(wèi)污染控制的关键在于杜绝无菌物(wù)品在流动过程中受到任何干扰或污染的可(kě)能(néng)性。國(guó)内往往认為(wèi)材料供应中心出来的无菌包, 外有(yǒu)两层包布是安全的,可(kě)以经过任何地方, 这种观点从污染控制的角度上讲是欠缺的。

3.2.1 中心供应型: 最典型的是70 年代以来美國(guó)创立和发展的“ 中心岛” 型布局思想( 冤图3 )。它是将无菌物(wù)品的单一流線(xiàn)独立分(fēn)离出来的一种模式。这个称之為(wèi)“ 中心岛”的重点保护區(qū)是一个无菌物(wù)品供应走道(厅)。与手术切口直接接触的无菌物(wù)品(如灭菌后敷料和器械) 直接由中央材料供应站经专用(yòng)的洁净電(diàn)梯供给, 是最洁净的流線(xiàn), “中心岛” 被所有(yǒu)的洁净手术室所包围。无菌物(wù)品由专门护士分(fēn)配、存放在每个手术室的通墙式储存柜。储存柜一侧通手术室, 另一侧通无菌物(wù)品供应區(qū)。认為(wèi)这样供给的流線(xiàn)最短, 也是被污染风险最小(xiǎo)的路線(xiàn)。洁净手术區(qū)外是环廊。用(yòng)环廊将洁净區(qū)域与准洁净區(qū)域分(fēn)开。术前、术后的医护人员和患者, 以及术后的污物(wù)流線(xiàn)都置于环廊, 而不进人供给走道(厅)。手术者使用(yòng)的灭菌洗手盆, 设置于外环廊侧。环廊外就是准洁净區(qū)。

这样的布局很(hěn)容易将无菌物(wù)品和其它人流与物(wù)流分(fēn)离, 不存在干扰最洁净的无菌物(wù)品流線(xiàn)的可(kě)能(néng)性。國(guó)内有(yǒu)些大型综合医院已采用(yòng)这样的布局。但是“中心岛” 概念的提出基于美國(guó)的丰富资源, 昂贵的人力。它的清晰物(wù)流, 有(yǒu)利于使用(yòng)一次性物(wù)品,并将可(kě)重复使用(yòng)的物(wù)品的再处理(lǐ)量减少到最低程度。它将术后所有(yǒu)的物(wù)品作為(wèi)污物(wù)打包运出, 不再分(fēn)类。极大地降低对员工的技能(néng)要求和人力费用(yòng), 这点对美國(guó)很(hěn)重要。但是手术部规模大、占用(yòng)面积较多(duō),废弃的污物(wù)多(duō), 中心无菌走道面积又(yòu)不经济, 不一定适合我國(guó)國(guó)情。

3.2.2 外廊供应型: 这种布局的流程与上述相反, 也可(kě)看成上述布局的变异, 是洁净流線(xiàn)独立出来的改良型。外周走廊作為(wèi)洁净物(wù)品专用(yòng)的单一供给區(qū)域。外廊的洁净度和正压最高。是否采用(yòng)这种布局主要取决于建筑平面和洁污電(diàn)梯的布置, 否则会使无菌物(wù)品供应的走廊太長(cháng), 外围护结构难以处理(lǐ), 不易長(cháng)期保持供应走廊的无菌洁净状态。

3.3 污物(wù)回收型( 见图4、5) — 强调的是术后污物(wù)流線(xiàn)

由于污物(wù)是最容易引起交叉感染, 从污染控制的角度上讲污物(wù)的流線(xiàn)最為(wèi)重要。这种思路强调将最具有(yǒu)污染危险的术后器械、污物(wù)与其它流線(xiàn)分(fēn)离。

3.3.1 外廊回收型: 是将污物(wù)流線(xiàn)独立分(fēn)离出来的一种方式。无菌物(wù)品、术前和术后医护人员与患者都在洁净的中心走廊通过。将使用(yòng)过的物(wù)品回收路線(xiàn)设置在外周的走廊。形成手术核心區(qū)。在中心走廊中设置消毒、刷手空间( 须注意局部的排气)。术后污物(wù)就地处理(lǐ)( 污染不扩散) 后, 通过外廊以最短的路線(xiàn)由专用(yòng)污物(wù)梯运出( 尽可(kě)能(néng)缩小(xiǎo)污染范围), 不可(kě)能(néng)干扰其它任何流線(xiàn)。也符合人们行走习惯, 易被医护人员接受。有(yǒu)的外廊形成环型(见图4), 有(yǒu)的外廊形成蓖型( 见图5), 國(guó)内习惯称為(wèi)双走廊。但是术后的人流与无菌物(wù)品供应流線(xiàn)只能(néng)靠时间差来解决。目前國(guó)内新(xīn)建的手术部大多(duō)采用(yòng)这种类似的布局形式, 比较符合國(guó)内情况。如果手术室过多(duō), 一个外围污物(wù)环廊将占据大量空间,也不尽合理(lǐ)。

3.3.2清洁外廊型：这种布局与上述流程不同之处是将患者出人流線(xiàn)也设至外廊, 為(wèi)避免误解把污物(wù)廊改称為(wèi)清洁廊。曾在國(guó)外流行过一时。由于患者走外廊, 必须加宽外廊, 将外廊门改為(wèi)自动手术门, 造价增高。另外当医生护送患者去苏醒室,万一患者有(yǒu)事医生直接返回手术室, 污染控制失败。医生如再经卫生通道, 造成布局困难。现已不常采用(yòng)。

3.4 单向通过型( 见图6) — 强调的是术前和术后流線(xiàn)分(fēn)离

这种污染控制思路认為(wèi)术前的无菌物(wù)品、医护人员和患者是清洁的, 术后的人与物(wù)都是污染的。所谓的洁污分(fēn)流就是术前和术后的人、物(wù)流線(xiàn)分(fēn)离。术前人流和物(wù)流进人洁净的中心走廊, 再分(fēn)流到各手术室。术后的人流和物(wù)流都必须通过外廊出去,不可(kě)逆向。各种人、物(wù)流線(xiàn)都具有(yǒu)单向性。这样的布局流線(xiàn)最清晰, 避免了洁污流線(xiàn)的交叉的任何可(kě)能(néng)性。但在平面布置和流向很(hěn)难安排, 有(yǒu)时為(wèi)了保证这些人、物(wù)流線(xiàn)单一流向不得不布置两层, 浪费面积。另外, 也相应会使各条流線(xiàn)变長(cháng)。由于人流是单向的, 不符合人们平时行走习惯, 必须经过训练, 医护人员也不太欢迎。國(guó)内医院很(hěn)少采用(yòng)。

总之在进行手术部设计之前, 必须重视平面布局和流線(xiàn)的规划。不论采用(yòng)何种布局, 术前无菌器械敷料应為(wèi)首要保证的路線(xiàn), 术后污物(wù)路線(xiàn)必须重视。从目前我國(guó)医院的管理(lǐ)水平来看, 往往重视术前。有(yǒu)条件可(kě)采用(yòng)双走廊的布局, 能(néng)较好控制污染、维持部门内合理(lǐ)的梯度压力分(fēn)布和气流定向流动。比较符合我國(guó)现状, 也符合医務(wù)人员的工作习惯。

4 结论

洁净手术室的布局是污染控制思路的體(tǐ)现, 并与人、物(wù)流線(xiàn), 气流组织, 正压控制与建筑结构等方面有(yǒu)着密切的关系。洁净手术室的布局模式各种各样, 各國(guó)推荐的或惯用(yòng)的模式也不相同, 没有(yǒu)统一的格式, 只要洁净手术室的内部平面和通道形式符合功能(néng)流程短捷和洁污分(fēn)明的原则, 都是可(kě)行的。要研究不同类型的手术室和辅助房间的特点, 分(fēn)析各种污染源及其污染途径, 以及发生交叉感染的可(kě)能(néng)性。保障體(tǐ)系思想要求卫生學(xué)和工程學(xué)措施必须相互配合, 统筹安排, 以获得最优综合效果的空间,才能(néng)实现污染控制目标。

在这大原则下, 根据医院实际情况, 可(kě)在具體(tǐ)平面上尽端布置、中心布置、侧向布置或环状布置等形式中选取适宜的布局。通道形式可(kě)按以下原则选取:

① 当污物(wù)具有(yǒu)就地消毒、包装措施的可(kě)采用(yòng)单通道布置;

② 当不具备上述条件时, 可(kě)采用(yòng)洁、污双通道布置;

③ 当具备人口分(fēn)流条件时, 可(kě)采用(yòng)多(duō)通道布置;

④ 一般中间走道定為(wèi)洁净走廊, 外廊為(wèi)污物(wù)(清洁) 走廊。

总之, 有(yǒu)必要充分(fēn)研讨采用(yòng)方式和手术相关者之关系。本文(wén)只是企图从手术部污染控制的思路出发,探讨各种洁净手术室的平面布局的内涵。建议应该根据我國(guó)國(guó)情和具體(tǐ)工程的实际情况确定合理(lǐ)的洁净手术室布局。没有(yǒu)必要一定套用(yòng)某种布局模式。

参考文(wén)献

1. 沈晋明. 联邦德國(guó)的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》 调研报告之一).

2.沈晋明. 日本的医院标准和手术室设计( 《 医院洁净手术室建设标准》调研报告之二).

3. 沈晋明.美國(guó)的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》调研报告之三).

4. 沈晋明.英國(guó)的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》调研报告之四).

5.朱莹, 沈晋明, 手术室净化空调系统的模式及比较( ( 医院洁净手术室建设标准》调研报告之五).