一般手术部和层流手术室的區(qū)别及如何实施

【摘 要】修订后的《综合医院建筑设计规范》即将以國(guó)家标准颁布，根据我國(guó)國(guó)情提出了一般手术部定义与手术环境控制措施，本文(wén)从一般手术室的定位与污染控制的思路出发，阐述了与一般手术部相适应的控制要求与空调系统。这将有(yǒu)利于降低一般手术部造价与运行费用(yòng)，促进我國(guó)手术室建设的健康发展。

【关键词】 医院建设，一般手术部，暖通空调，概念与实施

《综合医院建筑设计规范》作為(wèi)部颁规范于1988年由建设部、卫生部颁布实施。近年来，随着我國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)的发展，医疗技术的进步，医疗装备的现代化以及生物(wù)洁净技术的提高，医院建设领域发生很(hěn)多(duō)新(xīn)的变化，对医院的建设提出更高的要求。根据建设部建标［2003］102号文(wén)“关于印发《二○○二至二○○三年度工程建设國(guó)家标准制订、修订计划》的通知”的要求，由中國(guó)卫生经济學(xué)会医疗卫生建筑专业委员会作為(wèi)主编单位，会同有(yǒu)关设计、研究、管理(lǐ)、使用(yòng)单位共同对该规范进行了修订。经过两年多(duō)的努力，《综合医院建筑设计规范》（以下简称修订后《规范》）作為(wèi)國(guó)家标准及时完成了修订即将颁布，其中提出了“一般手术部”的概念引起了人们普遍的关注，人们不禁要问：

正值我國(guó)医院建设高潮之际，為(wèi)什么要提出一般手术部？一般手术部概念与洁净手术部有(yǒu)何區(qū)别？

一般手术部有(yǒu)何特点以及应用(yòng)范围？

一般手术部又(yòu)是如何实现的？

如果我们将没有(yǒu)采用(yòng)洁净技术建造的手术室称為(wèi)普通手术室，则在今天普通手术室在全國(guó)手术室的份额仍占大多(duō)数。目前普通手术室大多(duō)采用(yòng)传统的民(mín)用(yòng)空调器（多(duō)為(wèi)柜式空调器），没有(yǒu)新(xīn)风供给，有(yǒu)的甚至可(kě)以称為(wèi)简陋手术室。手术无菌环境主要靠大用(yòng)量、频繁消毒来控制。这些手术室分(fēn)布在一些一级、二级医院或经济欠发达地區(qū)的综合医院。这些手术室由于环境控制手段落后，术后感染率较高，尽管对环境采用(yòng)大用(yòng)量、频繁消毒以及对患者使用(yòng)大剂量抗生素虽可(kě)维持较低的术后感染，但对人与环境造成许多(duō)的负面影响不容忽视。由于没有(yǒu)新(xīn)风供给，手术过程医护人员出现头昏，气闷，甚至昏倒。因此必须对这些落后的普通手术室进行改造。但怎样改造或建造这些量大面广的普通手术室一直是摆在我们面前的紧迫问题。是否一定要参照洁净手术室建设模式还是容许普通手术室長(cháng)期存在？对手术环境控制要求的提高以及费用(yòng)压力过大反映了我國(guó)目前大量存在的普通手术室改造或建设的两难境地。这就会涉及到如何以较低造价、较小(xiǎo)的运行费用(yòng)去改造或建造这些手术室？如何既能(néng)保证手术环境控制又(yòu)能(néng)减少环境消毒药物(wù)的残留量？对于普通手术室究竟应该采用(yòng)哪些适度的技术措施？诸如此类的问题已经摆到我们的议事日程上来了。為(wèi)此修订后《规范》作了原则性规定，本文(wén)对大家所关心的问题给予解释。

1．為(wèi)什么要提出一般手术部？

原JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》将手术室划分(fēn)為(wèi)三类，一般手术室、无菌手术室和洁净手术室（层流手术室）。修订后《规范》认為(wèi)对于一级、二级医院或经济欠发达地區(qū)的综合医院的手术对象大多(duō)是一些普通外科(kē)（除去一类无菌手术）、妇产外科(kē)等手术，肛肠外科(kē)及污染类等手术中的一般手术。这类手术对室内的悬浮菌控制要求不高，或者说悬浮菌对术后感染影响很(hěn)小(xiǎo)，特别是手术區(qū)外的悬浮菌影响则更小(xiǎo)。為(wèi)此提出以一般手术室為(wèi)主配以必要的辅助房间形成一般手术部的概念。

最近欧洲起草(cǎo)的“医院卫生指南（草(cǎo)案）”也指出临床和微生物(wù)學(xué)研究认為(wèi)：没有(yǒu)证据表明室内手术台附近或遠(yuǎn)离工作區(qū)的房间的空气能(néng)造成术后感染。要说明这个问题首先从上个世纪60年代说起。由于当时已经完善解决了接触感染，气溶胶对术后感染率影响引起人们普遍重视。现在的理(lǐ)论依据均建立在当时以下两个十分(fēn)重要的调研上：

1963年伦敦的公共卫生中心实验室Noble的测定结果。结果表明：1）空气中的微生物(wù)大多(duō)附着在尘埃粒子上。2）空气中与疾病有(yǒu)关的带菌粒子直径一般為(wèi)4～20 μm。3）来自人體(tǐ)的微生物(wù)主要是附着在12～15μm的尘埃粒子上。4）大多(duō)真菌以单个孢子的形式存在于空气中。

1968年美國(guó)學(xué)者布鲁尔和华莱士（Blower & Wallace）经过大量调研以及后来美國(guó)帕克（Paker）的研究结果，均认為(wèi)当空气浮游菌量在7 0 0 ～1800cfu/m3，则存在空气传播感染的危险性，若浮游菌量＜180 cfu/m3，气溶胶感染的危险性相当小(xiǎo)。

医院的消毒工作是医院预防医院感染、防止传染病传播的重要手段。1978年我國(guó)卫生部参照世界卫生组织标准颁布了第一部直接涉及医院消毒工作的卫生法规《消毒管理(lǐ)办法》，1995年颁布了國(guó)家标准《医院消毒卫生标准》（GB15982 － 1995），将医院各科(kē)室分(fēn)成三类。这三类环境的细菌总数标准分(fēn)别如下表1。

可(kě)见《医院消毒卫生标准》对普通手术室的要求并不很(hěn)高，如何采用(yòng)适度的技术手段控制手术环境以满足≤200 cfu/m³ 要求，又(yòu)能(néng)减少室内环境消毒和患者抗生素用(yòng)量？洁净技术是一个很(hěn)好的措施。同时我们也应该注意到近年来随着医學(xué)科(kē)學(xué)的迅速发展，医院消毒方法逐渐丰富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上规范化、法制化的轨道，并得到进一步完善。因此修订后《规范》提出了一般手术部的概念，表明沿用(yòng)落后控制手段的普通手术室再也不能(néng)继续存在下去，需要采用(yòng)适度物(wù)理(lǐ)（净化）与化學(xué)（消毒）手段去建立一个手术部去保证，以有(yǒu)限的资金改善我國(guó)医院在用(yòng)的普通手术室环境控制。

2．一般手术部概念与洁净手术部有(yǒu)何區(qū)别？

洁净手术室顾名思义要有(yǒu)空气净化措施以及有(yǒu)洁净度级别要求，但控制主要目标是悬浮菌（或沉降菌）浓度。GB50333 － 2002《医院洁净手术部建筑技术规范》一再强调洁净技术只是一种手段，手术室主要控制微生物(wù)浓度，鉴于我國(guó)國(guó)情才将洁净度写入标准，主要针对设计与施工者，控制工程质量，洁净度指标仅作為(wèi)验收指标，强调静态验收指标，但不是运行或监控指标。同样普通手术室也要求控制悬浮菌浓度，但室内环境要求相当于室内空气品质要求高的重诊监护病房等场所，但无洁净度级别要求。两者只是对气溶胶控制要求不同，但对接触交叉感染有(yǒu)同样控制要求，同样要求符合《医院消毒卫生标准》。尽管是一般手术室，但也是區(qū)域控制的理(lǐ)念。要求手术室平面尺寸不应小(xiǎo)于4.80m × 4.20m，并配全必备的辅助房间，形成一个手术區(qū)域。同样遵循手术部平面组合的基本原则：功能(néng)流程合理(lǐ)、洁污流線(xiàn)分(fēn)明并便于疏散，这样有(yǒu)利于减少交叉感染。需要强调的是洁污分(fēn)明不等于一定要求分(fēn)成洁污两个走廊，只要污物(wù)在室内打包，完全可(kě)以采用(yòng)单走廊。修订后《规范》将一般手术部定义為(wèi)由一般手术室与相应辅助房间组成。由于洁净手术部已有(yǒu)國(guó)家规范，可(kě)以将一般手术部看成洁净手术部中的一个特定形式。两者差别可(kě)参见表2。

3．一般手术部有(yǒu)何特点以及应用(yòng)范围？

《医院洁净手术部建筑技术规范》所规定的洁净手术部是以Ⅰ级手术室和Ⅱ级手术室為(wèi)中心配以相应辅助用(yòng)房组成的。对于器官移植手术与深部手术的术后感染（包括空气途径）已是手术成败的关键，至少满足手术环境≤ 10 cfu/m³要求。单靠消毒已经不能(néng)满足要求了，即使手术环境一时满足要求，也不可(kě)靠，也不能(néng)维持長(cháng)久。需要一个洁净手术部去保证，需要综合措施以形成一个保障體(tǐ)系。对于一个三级综合医院来说，如有(yǒu)少量的Ⅳ级手术室可(kě)设置在洁净手术部内，没有(yǒu)必要再独立形成一个區(qū)域，反而增加造价与运行费用(yòng)，也增加管理(lǐ)上的麻烦。

对于原适用(yòng)于Ⅳ级洁净手术室的普通外科(kē)（除去一类无菌手术）、妇产外科(kē)等手术，肛肠外科(kē)及污染类等手术中一般手术，如果有(yǒu)条件可(kě)上洁净手术部，没有(yǒu)条件完全可(kě)以采用(yòng)一般手术部。或者说，这些手术正是一般手术部的应用(yòng)范围。其主要特点是从平面布局到系统配置采用(yòng)一些经济有(yǒu)效的措施（包括空调系统与控制）去保证所需的手术环境，以降低控制术后感染。

这些医院如果有(yǒu)大量的一般手术室，但也有(yǒu)少量的Ⅲ级洁净手术室，不必再独立设置一个小(xiǎo)型洁净手术部，也可(kě)设置在一般手术部中。在一般手术部中形成无菌區(qū)。相对于没有(yǒu)级别的一般手术室保持正压并有(yǒu)控制措施。

如今手术技术进步，器械现代化，手术时间的缩短，另外手术微创技术的发展，切口创面缩小(xiǎo)，气溶胶对术后感染率影响减少。因此对于微创手术、门诊手术等，也可(kě)采用(yòng)一般手术部得到无菌保障。

可(kě)见一般手术部的概念的提出是减轻人们的医疗负担，提高一般手术环境的控制能(néng)力，在保证医疗质量同时最大限度地降低医院净化空调系统的初投资和运行维护费用(yòng)的一个很(hěn)重要的因素。

4 ．一般手术部又(yòu)是如何实现的？

修订后《规范》对于一般手术室条文(wén)要求：“一般手术室应采用(yòng)末端过滤器不低于高中效过滤器的空调系统或全新(xīn)风通风系统。室内保持正压，换气次数不得低于6 次/h”。

以一般手术室為(wèi)中心的一般手术部，哪怕是普通手术室进行的有(yǒu)菌手术，不应等同于可(kě)以使用(yòng)不经无菌处理(lǐ)的器械与敷料，或可(kě)以送入不经除菌的空气（如直接使用(yòng)普通空调器）。但是如果单从末端过滤器与换气次数要求看，似乎实现一般手术部与高级舒适性空调没有(yǒu)什么特别差异。如果从工业洁净技术角度来分(fēn)析，似乎难以理(lǐ)解一般手术室室内环境控制问题。

要说明这个问题，首先要认识到控制术后感染思路不同，因為(wèi)一般手术主要是控制接触感染，或者说气溶胶对术后感染影响很(hěn)小(xiǎo)。对通风空调系统只需适度净化，即系统两级过滤，末端设置高中效过滤器，并在手术室回风口设置低阻中效过滤器，阻止微生物(wù)进入系统。与舒适性空调不同，强调湿度上限（≤65％）控制。國(guó)内外大量实践已证实适度净化与消毒完全可(kě)以控制一般手术切口处微生物(wù)浓度，可(kě)有(yǒu)效降低此类手术的术后感染。

但是同样采用(yòng)适度净化与消毒措施，為(wèi)什么有(yǒu)的手术会引起术后感染，有(yǒu)的為(wèi)什么不会呢(ne)？说明空调系统仍有(yǒu)可(kě)能(néng)出问题。如上所述空气中带菌粒子直径一般為(wèi)4～20μm，為(wèi)安全起见在工程上我们可(kě)将带菌粒子直径认為(wèi)不小(xiǎo)于1μm，对于这样粒径的尘埃理(lǐ)应可(kě)以用(yòng)高中效过滤除去。过去工程标准认為(wèi)采用(yòng)亚高效过滤器已足够安全了，但是為(wèi)什么近年来國(guó)内外标准均推荐采用(yòng)高效过滤器？这是因為(wèi)对于生物(wù)污染的因子危害是不存在最小(xiǎo)的控制粒径的。普通空调系统中确实存在微生物(wù)定植、繁殖与传播这一关系链，如空调箱和管道内表面、冷却去湿盘管、冷凝水盘与排水水封、加湿器及其存水容器、空气过

滤器表面等地方均有(yǒu)可(kě)能(néng)促成致病菌的不断定植和繁殖，所引发的二次污染，是诱发术后感染的一大隐患。这就是说即使对于一般手术部也应注意空调系统的污染。如今我们已有(yǒu)成熟的控制措施与合格医用(yòng)空调机组，完全可(kě)以控制二次生物(wù)污染因子产生。换句话说一般手术部的末端过滤器与换气次数要求是建立在良好的通风空调系统上。

一般手术部由于系统简单、送风量小(xiǎo)，不需要送风天花(huā)，一般手术部可(kě)以不需要技术夹层，也确实没有(yǒu)必要遵循洁净手术部建设要求，大大降低了造价。但是同样应该强调手术室细菌控制的综合措施，减少感染风险。虽然不强调净化级别，但是同样有(yǒu)无菌要求。只是控制措施更强调采用(yòng)经济有(yǒu)效的方法，系统设置的高中效过滤器推荐其1μm计数效率≥90％，在设计中也要考虑维持正压（要求新(xīn)风进入），但不要求控制（与空调房间要求类似）。只要室外气候合适，容许全新(xīn)风通风，最小(xiǎo)换气次数為(wèi)6次/h。如有(yǒu)条件宜推荐新(xīn)风独立处理(lǐ)。如要进行空调的话，则需根据室内负荷确定送风量。送风量可(kě)能(néng)要高于6次/h换气。新(xīn)风量按设计设定的手术人员数量（一般按6 人考虑）确定。空调的新(xīn)风比会较大，一般普通空调器无法胜任，这需要我们开发专用(yòng)通风空调器或在系统上做工作。当然规范规定的以上要求是最低标准，设计人员可(kě)根据具體(tǐ)要求适度提高。

5．结语

目前我國(guó)的省级的三甲医院改造已经基本完成，今后将面对大量地市级与區(qū)县级医院的普通手术室建设与改造。為(wèi)避免仿照洁净手术部模式或盲目采用(yòng)高级别净化空调系统而造成过高投资与运行费用(yòng)，或者由于经济的原因而直接采用(yòng)普通空调，致使手术环境控制指标达不到要求，术后感染增長(cháng)。修订后《规范》提出了一般手术部的概念，表明沿用(yòng)落后控制手段的普通手术室再也不能(néng)继续存在下去，并强调必须改变我们原有(yǒu)的设计理(lǐ)念和污染控制思路，实施经济有(yǒu)效的技术措施，简化建筑布局，合理(lǐ)选择与配置空调系统。以降低一般手术部造价和运行费用(yòng)。这对设计院、工程公司提出新(xīn)的挑战，也為(wèi)他(tā)们提供一个新(xīn)的发展机遇与空间。為(wèi)此希望设计院与工程公司尽早、尽快研究一般手术部配置与空调系统是十分(fēn)必要，以促进我國(guó)手术室建设的健康发展。

参考文(wén)献

1．M.T.帕克 吕宝成译. 院内感染实验方法指南［M］. 北京: 人民(mín)卫生出版社, 1992.

2．中华人民(mín)共和國(guó)國(guó)家标准《医院消毒卫生标准》GB［S］. 15980-1995.

3．刘振声. 医院内感染及其管理(lǐ)［M］. 北京: 科(kē)學(xué)出版社, 1989.

4．DGKH，SGSH，?GHMP，HVAC Task Group “Guidelines (draft): Designing

and Operating Heating, Ventilation and Air-Conditioning (HVAC) in Hospitals”

5． 沈晋明：“医院洁净手术部的净化空调系统设计理(lǐ)念与方法”，《暖通空调》，2001 年第5 期，p.7-12.

6．沈晋明，许钟麟 “空调系统的二次污染与细菌控制”《暖通空调》，2002 年第5 期，p.30-33

7．沈晋明，朱莹“污染控制思路与洁净手术部布局” 《洁净与空调技术》 2000 年第2 期 p.9 － 13.

8．沈晋明：“联邦德國(guó)的医院标准和手术室设计”，《暖通空调》，2000年第2 期，p.33-37.

9．沈晋明“洁净手术室菌尘控制与送风量的确定”，《洁净与空调技术》，2001 年第3 期 p.7 － 12.

10．PrEN ISO 15883 Guidelines(draft) for Validation and Routine Monitoring of Process Steps in Automated Cleaning Processes with Thermal Disinfection for Heat-Resistant Medical Devices

as per PrEN ISO 15883-1 and PrEN ISO 15883-2 June 2003

11．Shen Jinming, “Controlled Clean Operating Room Area”, ASHRAE Transactions 2004, Vol.110, Part 2.p.776-780